[별지 제2호 서식]

개인정보 열람 등 요구 결정 이의신청서
이의 신청인	성명
	주소(소재지)			전화번호(모사전송번호)
				전자우편주소
열람등요구 내용
통지서수령 유무	［ ］개인정보 열람등요구 결과통지서를 년 월 일에 받았음 ［ ］개인정보 열람등요구 결과통지서를 받지 못했음(「개인정보 보호법」 제35조제4항, 제36조제1항, 제37조제2항에 따라 거절의 결정이 있는 것으로 보는 날은 년 월 일임)
이의신청의 취지 및 이유
「개인정보 보호법」제38조제5항에 따라 개인정보 열람등요구 결과에 위와 같이 이의신청서를 제출합니다.
년 월 일
이의신청인			(서명 또는 인)
남동구도시관리공단 이사장		귀하